Betreuung und Pflege daheim Deutsch/Polnisches Altenhilfswerk Deutsches Institut für Pflege und Versorgung 10 Jahre gemeinsame Kompetenz in der "Würdevollen Ganztagsbetreuung" von Senioren, Kranken, Behinderten und Familien.
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In diesem Dokument stehen Ihnen die Textbausteine aus der Broschüre
„Patientenverfügung“ vom Bundesministerium der Justiz, Seiten 21 bis 31 zur Verfügung.

Die Textbausteine verstehen sich als Anregung und Formulierungshilfe. Auf die Erläuterungen in der Broschüre wird verwiesen.

 

Die Textbausteine für eine schriftliche Patientenverfügung

 

2.1 Eingangsformel

 

Ich ....

(Name, Vorname, geboren am, wohnhaft in)

 

bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann .... .

 

2.2 Exemplarische Situationen, für die die Verfügung gelten soll

 

Wenn

 

  • ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde ...

  • ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist ...

  • infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte (können namentlich benannt werden) aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z.B. durch Unfall, Schlaganfall oder Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber unwahrscheinlich ist1.

  • ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen2.

  • Eigene Beschreibung der Anwendungssituation: _______________________________________________________

(Anmerkung: Es sollten nur Situationen beschrieben werden, die mit einer Einwilligungsunfähigkeit einhergehen können.)

 

2.3 Festlegungen zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen

 

2.3.1 Lebenserhaltende Maßnahmen

 

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,

  • dass alles medizinisch Mögliche und Sinnvolle getan wird, um mich am Leben zu erhalten.

oder

  • dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome.

2.3.2 Schmerz- und Symptombehandlung3

 

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung,

 

  • aber keine bewusstseinsdämpfenden Mittel zur Schmerz- und Symptombehandlung.

oder

  • wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, auch bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung.

 

  • die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf.

 

2.3.3 Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr4

 

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,

 

  • dass eine künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr begonnen oder weitergeführt wird, wenn damit mein Leben verlängert werden kann.

oder

  • dass eine künstliche Ernährung und/oder eine künstliche Flüssigkeitszufuhr nur bei palliativmedizinischer Indikation5zur Beschwerdelinderung erfolgen.

oder

  • dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (z. B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) und keine künstliche Flüssigkeitszufuhr erfolgen.

2.3.4 Wiederbelebung6

 

A. In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

 

  • Versuche der Wiederbelebung.

oder

  • die Unterlassung von Versuchen der Wiederbelebung.

 

  • , dass eine Notärztin oder ein Notarzt nicht verständigt wird bzw. im Fall einer Hinzuziehung unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird.

 

B. Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines Kreis-laufstillstands oder Atemversagens

 

  • lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab.

oder

  • lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab, sofern diese Situationen nicht im Rahmen ärztlicher Maßnahmen (z. B. Operationen) unerwartet eintreten.

 

2.3.5 Künstliche Beatmung

 

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

 

  • eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.

oder

  • dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.

 

2.3.6 Dialyse

 

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

 

  • eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls dies mein Leben verlängern kann.

oder

  • dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird.

 

2.3.7 Antibiotika

 

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

 

  • Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann.

oder

  • Antibiotika nur bei palliativmedizinischer Indikation5zur Beschwerdelinderung.

oder

  • keine Antibiotika.

 

2.3.8 Blut/Blutbestandteile

 

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

 

  • die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern kann.

oder

  • die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur bei palliativmedizinischer Indikation5 zur Beschwerdelinderung.

oder

  • keine Gabe von Blut oder Blutbestandteilen.

 

2.4 Ort der Behandlung, Beistand

 

Ich möchte

 

  • zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.

oder

  • wenn möglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben.

oder

  • wenn möglich in einem Hospiz sterben.

 

Ich möchte

  • Beistand durch folgende Personen: _______________________________________________________

 

  • Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreter folgender Kirche oder Weltanschauungsgemeinschaft: _______________________________________________________

 

  • hospizlichen Beistand.

 

2.5 Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht

 

  • Ich entbinde die mich behandelnden Ärztinnen und Ärzte von der Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen: ___________________________________________________

 

2.6 Aussagen zur Verbindlichkeit, zur Auslegung und Durchsetzung und zum Widerruf der Patientenverfügung

 

  • Der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen soll von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt werden. Mein(e) Vertreter(in) – z. B. Bevollmächtigte(r)/ Betreuer(in) – soll dafür Sorge tragen, dass mein Patientenwille durchgesetzt wird.

 

  • Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung gesorgt wird. Von meiner Vertreterin/meinem Vertreter (z. B. Bevollmächtigte(r)/Betreuer(in)) erwarte ich, dass sie/er die weitere Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird.

 

  • In Lebens- und Behandlungssituationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein. Bei unterschiedlichen Meinungen über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen soll der Auffassung folgender Person besondere Bedeutung zukommen: (Alternativen)

  • meiner/meinem Bevollmächtigten.

  • meiner Betreuerin/meinem Betreuer.

  • der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.

  • anderer Person: … .

 

  • Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden Ärztinnen und Ärzte/das Behandlungs-team/mein(e) Bevollmächtigte(r)/Betreuer(in) aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderen Äußerungen die Auffassung vertreten, dass ich entgegen den Festlegungen in meiner Patientenverfügung doch behandelt oder nicht behandelt werden möchte, dann ist möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen. Bei unterschiedlichen Meinungen soll in diesen Fällen der Auffassung folgender Person besondere Bedeutung zukommen: (Alternativen)

  • meiner/meinem Bevollmächtigten.

  • meiner Betreuerin/meinem Betreuer.

  • der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.

  • anderer Person: ….

 

2.7 Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen

 

  • Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen:

Bevollmächtigte(r)

Name:........

Anschrift:.....

Telefon: .....                              Telefax:.....

 

  • Ich habe eine Betreuungsverfügung zur Auswahl der Betreuerin oder des Betreuers erstellt (ggf.: und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der/dem von mir gewünschten Betreuerin/Betreuer besprochen). Gewünschte(r) Betreuerin/Betreuer

Name:.....

Anschrift:.....        Telefon:......      Telefax:.....

 

2.8 Hinweis auf beigefügte Erläuterungen zur Patientenverfügung

 

Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich beigelegt:

 

  • Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen.

 

  • Sonstige Unterlagen, die ich für wichtig erachte:

 

2.9 Organspende

 

  • Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu7(ggf.: Ich habe einen Organspendeausweis ausgefüllt). Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann (Alternativen)

  • geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.

  • gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfügung vor.

 

oder

  • Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantations-zwecken ab.

 

2.10 Schlussformel

 

  • Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung.

 

2.11 Schlussbemerkungen

 

  • Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patientenverfügung bekannt.

 

  • Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen Entscheidungen bewusst.

 

  • Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt.

 

  • Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte.

 

2.12 Information/Beratung

 

  • Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung informiert bei / durch .......

und beraten lassen durch .....

 

2.13 Ärztliche Aufklärung/Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit

 

Herr/Frau .............

wurde von mir am ............

bezüglich der möglichen Folgen dieser Patientenverfügung aufgeklärt.

Er/Sie war in vollem Umfang einwilligungsfähig.

Datum ......

Unterschrift, Stempel der Ärztin/des Arztes

 

 

  • Die Einwilligungsfähigkeit kann auch durch eine Notarin oder einen Notar bestätigt werden.

 

2.14 Aktualisierung

 

  • Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.

oder

  • Diese Patientenverfügung soll nach Ablauf von (Zeitangabe) ihre Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift erneut bekräftige.

 

  • Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend:
    (Alternativen)

  • in vollem Umfang.

  • mit folgenden Änderungen:  ...............

 

Datum ......

Unterschrift ............

1 Dieser Punkt betrifft nur Gehirnschädigungen mit dem Verlust der Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten. Es handelt sich dabei häufig um Zustände von Dauerbewusstlosig­keit oder um wachkomaähnliche Krankheitsbilder, die mit einem vollständigen oder weitgehenden Ausfall der Großhirnfunktionen einhergehen. Diese Patientinnen oder Patienten sind in der Regel unfähig zu bewusstem Denken, zu gezielten Bewe­gungen oder zu Kontaktaufnahme mit anderen Menschen, während lebenswichtige Körperfunktionen wie Atmung, Darm- oder Nierentätigkeit erhalten sind, wie auch möglicherweise die Fähigkeit zu Empfindungen. Wachkoma-Patientinnen oder -Patienten sind bettlägerig, pflegebedürftig und müssen künstlich mit Nahrung und Flüssigkeit versorgt werden. In seltenen Fällen können sich auch bei Wachkoma-Patienten nach mehreren Jahren noch günstige Entwicklungen einstellen, die ein eingeschränkt selbstbestimmtes Leben erlauben. Eine sichere Voraussage, ob die betroffene Person zu diesen wenigen gehören wird oder zur Mehrzahl derer, die ihr Leben lang als Pflegefall betreut werden müssen, ist bislang nicht möglich.

2 Dieser Punkt betrifft Gehirnschädigungen infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses, wie sie am häufigsten bei Demenzerkrankungen (z. B. Alzheimer’sche Erkrankung) eintreten. Im Verlauf der Erkrankung werden die Patienten zunehmend unfähiger, Einsichten zu gewinnen und mit ihrer Umwelt verbal zu kommunizieren, während die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten bleibt. Im Spätstadium erkennt der Kranke selbst nahe Angehörige nicht mehr und ist schließlich auch nicht mehr in der Lage, trotz Hilfestellung Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu sich zu nehmen.

3 Eine fachgerechte lindernde Behandlung einschließlich der Gabe von Morphin wirktin der Regel nicht lebensverkürzend. Nur in äußerst seltenen Situationen kann gelegentlich die zur Symptomkontrolle notwendige Dosis von Schmerz- und Beruhigungsmitteln so hoch sein, dass eine unbeabsichtigte geringe Lebenszeitverkürzung die Folge sein kann (erlaubte sog. indirekte Sterbehilfe).

4 Das Stillen von Hunger und Durst als subjektive Empfindungen gehört zu jeder lindernden Therapie. Viele schwerkranke Menschen haben allerdings kein Hungergefühl; dies gilt praktisch ausnahmslos für Sterbende und wahrscheinlich auch für Wachkoma-Patientinnen oder -Patienten. Das Durstgefühl ist bei Schwerkranken zwar länger als das Hungergefühl vorhanden, aber künstliche Flüssigkeitsgabe hat nur sehr begrenzten Einfluss darauf. Viel besser kann das Durstgefühl durch Anfeuchten der Atemluft und durch fachgerechte Mundpflege gelindert werden. Die Zufuhr großer Flüssigkeitsmengen bei Sterbenden kann schädlich sein, weil sie u. a. zu Atemnotzuständen infolge von Wasseransammlung in der Lunge führen kann (für Details siehe den Leitfaden „Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr“ des Bayerischen Sozialministeriums, erhältlich unter www.stmas.bayern.de/pflege/dokumentation/leitfaden.php).

5 Palliativmedizin ist die medizinische Fachrichtung, die sich primär um die Beschwerdelinderung und Aufrechterhaltung der Lebensqualität bei Patientinnen und Patienten mit unheilbaren Erkrankungen kümmert. Eine palliativmedizinische Indikation setzt daher immer das Ziel der Beschwerdelinderung und nicht das Ziel der Lebensverlängerung voraus.

6 Viele medizinische Maßnahmen können sowohl Leiden vermindern als auch Leben verlängern. Das hängt von der jeweiligen Situation ab. Wiederbelebungsmaßnahmen sind nicht leidensmindernd, sondern dienen der Lebenserhaltung. Gelegentlich kann es im Rahmen von geplanten medizinischen Eingriffen (z. B. Operationen) zu kurzfristigen Problemen kommen, die sich durch Wiederbelebungsmaßnahmen ohne Folgeschäden beheben lassen.

7 Die Informationsbroschüren „Antworten und wichtige Fragen“ und „Wie ein zweites Leben“ informieren rund um das Thema Organ- und Gewebespende. Sie können ebenso wie der Organspendeausweis kostenlos bei der Bundeszentrale für gesund­heitliche Aufklärung (BZgA) bestellt werden. Per Post unter: BZgA, 51101 Köln, per Fax unter: (02 21) 899 22 57 und per E-Mail unter: order@bzga.de. Unter der kostenlosen Rufnummer (0800) 90 40 400 erreichen Sie das Infotelefon Organspende montags bis freitags von 9 bis 18 Uhr. Das Team des Infotelefons beantwortet Ihre Fragen zur Organ- und Gewebespende und zur Transplantation.

 

 

24 Std. Bereitschaft unter 0176-78709184

Andreas-Grosch-Stiftung

Deutsches Institut

für Pflege und Versorgung

ul. Ks. Bogusława X 6/4

Pl 70-440 Stettin (Szczecin)

Stiftungsregister

SZ.XIII NS-REJ.KRS/015474/15/633

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Zertifiziert vom Ministerium für

Arbeit und Sozialpolitik unter:

WUP.XXIIB.5300/19/LS/15nr12043

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Registriertes Schulungsinstitut

im Register des LAA Stettin unter: 2.32/00004/2016

letzte Aktualisierung

30.08.2017

Beratung

D   0176 - 787 09 184

Pl   0048 - 664 564 200

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